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प्रस्तावक का नाम व पता

यदि सरकारी/अर्द्धसरकारी पद पर कार्यरत है तो पुरा विवरण

दी गई धनराशि शब्दों में

सत्यापन

सत्यापित करता हूँ कि मैं एक नेक चाल चलन का भारतीय नागरिक हूँ आज तक किसी अपराध में शामिल नहीं हुआँ हूँ अगर भविष्य में किसी अपराध में लिप्त पाया जाँऊ तो संगठन से अपने आप निष्कासित मना जाँऊगा / जाँऊगी उपरोक्त जानकारी मेरे निजी ज्ञान से सब सच व सही हैं।